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爱谱沙援助申请手册(低保)
项目热线: 400-6303-662
(工作日9:00-11:30,13:00-17:00) 地 址: 北京市100082信箱10分箱爱谱沙项目办公室(只接受EMS特快专递)
邮 编: 100082
电子邮箱: aipushapap@163.com
网 址: www.xidabenan.com
申请条件

一.援助对象
    适用于符合本项目经济规定的低保、确诊为外周T细胞淋巴瘤的成年(≧18周岁)中国大陆公民。

二.医学条件
同时符合以下医学条件:
1、申请人的疾病符合国家食品药品监督管理总局已经批准的爱谱沙®适应症,治疗至少接受过一次全身化疗的复发或难治的成年(≧18周岁)外周T细胞淋巴瘤患者。
2、根据爱谱沙®的说明书,无以下禁忌症存在:
    妊娠期女性患者;
    严重心功能不全患者【纽约心脏病学会(NYHA)心功能不全分级IV级】;
     对西达本胺或其任何成分过敏者。
    符合用药指标
    中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L,血小板≥75×109/L,血红蛋白≥9.0g/dl。

三.经济条件
    低保家庭患者:
    因经济条件无法承担全部自费使用药品,持有“低保证”或“特困证”一年以上的确诊为外周T细胞淋巴瘤的成年(≧18周岁)中国大陆公民。2015年计划援助40位低保家庭患者。
    援助方式:
    低保家庭患者:无偿提供爱谱沙®药品。
    每次发放1个月(2盒)的爱谱沙®药品,接受援助的患者需按时接受随访和评估。需凭带有注册医师评估的随访表持续申请。
    如患者第二年仍需爱谱沙®药品援助,需重新进行低保资格审批;
    低保家庭,需提供签发一年以上的低保证复印件(当地区县级以上民政部门)、上一年度低保金领取记录复印件(当地区县级以上民政部门),及其他相关低保证明。
  

 
   
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